Korneal çapraz bağlama (CXL) yani croslinking, UV ışığı (UV-A) ve riboflavini (B2 vitamini) birleştirerek kolajendeki çapraz bağ sayısını artırarak korneayı mekanik olarak sertleştiren fotokimyasal bir reaksiyona neden olan bir tekniktir.

​

​

 

 

 

 

 

 

 

CXL'nin etkisi neredeyse anında ortaya çıkar ve korneada yaklaşık %450 oranında mekanik bir sertleşmeye yol açar ve etki CXL'den sadece birkaç saat sonra tespit edilebilir. Tıbbi literatüre göre CXL'nin başarı oranı %90'ın çok üzerindedir.

​

Güvenlik
CXL'nin güvenliği sayısız çalışmada defalarca kanıtlanmıştır: şu anda (Mart 2022 itibariyle) tıbbi veri tabanlarında 2.000'den fazla hakemli bilimsel makale bulunabilir. 

 

Hangi teknik bana uygun?
Günümüzde, çapraz bağlama teknolojisinin çeşitli varyasyonları mevcuttur ve uygulama yelpazesi artmıştır. Tedavi eden göz doktorunun yalnızca tüm bu yeni tekniklere aşina olması değil, aynı zamanda hangi tekniğin bilimsel olarak yeterince sağlam olduğunu vaka bazında değerlendirmesi gerekir.

 

KERATOKONUS DA CROSSLİNKİNG

 

Keratokonus kornea dokusunu yumuşatır. Bu, korneanın kolajen moleküllerini birbirine bağlı tutan kimyasal bağlar olan çapraz bağların patolojik olarak azalmasından kaynaklanır.

 

Çapraz Bağlar
Aslında, tüm vücudumuzdaki bağ dokusu çapraz bağlar tarafından bir arada tutulur: vücut dokusuna mekanik güç veren şey budur. Bugün bu çapraz bağlar hakkında 20 yıl öncesine göre çok daha fazla şey biliyoruz. Örneğin, çapraz bağların sayısı yaşla birlikte artar bu da yaşlılıkta vücudumuzun neden sertleştiğini açıklar. Klasik keratokonusun yaşamın ilerleyen dönemlerinde ilerlemesinin durmasının nedeni de muhtemelen budur. Kornea yaşla birlikte doğal olarak çapraz bağlanır...

 

Keratokonus = çapraz bağların sayısında azalma

 

Keratokonusta, hastalığın bir sonucu olarak çapraz bağların sayısı azalır ve bu da korneanın biyomekanik gücünü azaltır ya da başka bir deyişle onu zayıflatır. Kornea gittikçe incelir ve göz içindeki basıncı daha az tutabilir hale gelir. Sonuç olarak, kornea yavaşça öne doğru şişer ve sonunda koni şeklinde bir form alır.

​

                                                                               Keratokonusta Çapraz Bağlama (CXL)

 

Keratokonik bir korneanın çapraz bağlanması, korneadaki çapraz bağ sayısını önemli ölçüde artırır. Birkaç saat içinde korneanın biyomekanik gücü %450 oranında artar. CXL ile ilgili çok sayıda klinik deneyim bulunmaktadır ve ilk prosedür 1999 yılında gerçekleştirilmiştir (20 yıldan fazla bir süre önce) ve bugüne kadar bu prosedürle ilgili 2.000'den fazla hakemli makale yayınlanmıştır.

CXL her yaşta uygulanabilir, ancak en sık 6 ila 60 yaş arasındaki kişilerde uyguluyoruz.

​

Prosedür
CXL tedavisi 3 aşamaya ayrılır: korneanın riboflavin ile doyurulması, UV ışınlaması ve ameliyat sonrası takip.

 

Aşama 1:
Korneanın B₂ vitamini (riboflavin) ile doyurulması

 

B₂ vitamini büyük bir molekül olduğundan, korneanın en üst tabakası olan epitele kolayca nüfuz edemez. 

Klasik "Dresden protokolü" çapraz bağlamada riboflavini uygulamadan önce epitelin ~8 mm çapındaki bir bölgesini manuel olarak çıkarırız. 

Bununla birlikte, artık epitele nüfuz edebilen gelişmiş riboflavin formülasyonları mevcuttur, yani CXL epiteli çıkarmak zorunda kalmadan gerçekleştirilebilir. Buna epitelyum üzerinde ("Epi-on") CXL denir ,bu da daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme süreleri ile sonuçlanır. 

 

Aşama 2:
UV-A ile ışınlama
 
Bu adım tamamen ağrısızdır. 

Korneanızı çapraz bağlamak için hangi UV ışınlama modellerinin ve yoğunluklarının kullanılacağını bir dizi faktör belirler. Bunlar şunları içerir:

- yaşınız
- hastalığın yoğunluğu
- kornea kalınlığı ve
- ilerleme hızı

ve planlanan IVF/beklenen gebelik, tiroid bozukluğu veya östrojen modülasyon tedavisi gibi diğer bazı faktörler.

​

Aşama 3:
Ameliyat sonrası takip
 
Bu son derece önemlidir çünkü erken müdahale ile (çok nadir görülen) istenmeyen etkiler derhal tedavi edilebilir. 

Ayrıca, her insanın yara iyileşme hızı farklıdır; çok yoğun yara iyileşmesinin kontrol edilmesi gerekir ki biz bunu yapabiliyoruz.

​

Çapraz bağlama ne zaman yapılmalı?
Korneal çapraz bağlama (CXL) sadece keratokonus değil, aynı zamanda pellusid marjinal dejenerasyon (PMD) ve LASIK sonrası ektazinin de ilerlemesini durdurabilir. Genel olarak konuşmak gerekirse, CXL uygulamak hastalık hala ilerlerken mantıklıdır. Çapraz bağlantının ne zaman yapılacağı sorusu hastanın yaşı ile yakından ilişkilidir - ancak karar verme sürecinde başka faktörler de etkilidir.

 

Yetişkin Hastalar
Vücudumuz büyük ölçüde bağ dokusundan oluşur. Bu doku vücudumuza güç verir, kelimenin tam anlamıyla vücut parçalarımızı bir arada tutar. 

Kornea da esas olarak kolajen olmak üzere bağ dokusundan oluşur ve yaşla birlikte doğal olarak meydana gelen çapraz bağlanma sayesinde sertleşir ve bu durum korneada da gerçekleşir. Bu sertleşme, keratokonus hastalığının ilerlemesinin yaşamın bir döneminde durmasına neden olabilir. Yaşınız ilerledikçe, keratokonusun ilerlemesinin durma olasılığı da artar. Tipik olarak, keratokonus ilerlemesi yaklaşık 35 yaşından itibaren yavaşlar ve nadiren 60 yaşında ilerleyen klasik keratokonus vakaları görürüz. Ancak bunlar genel değerlerdir, mutlak değerler değildir. Herkes farklı bir hızda yaşlanır; keratokonus ilerlemesinin sonunda durduğu yaş kişiden kişiye değişir.

 

Bu, genel olarak, kornea topografisi ölçümleri ile hastalığın ilerlemesi açıkça tespit edilene kadar yetişkinleri ameliyat etmediğimiz anlamına gelir. Bununla birlikte, bir hastanın geçmiş görsel geçmişine bakmanın bir yolu var eski gözlük camları ve gözlükçülerden alınan gözlük reçeteleri bir hikaye anlatabilir. Astigmatizmada geçmişe yönelik değişiklikler görürsek, bu hastalığın hala aktif olduğunun bir göstergesidir. 

​

Diğer faktörler
Yetişkinlerde bir dizi başka önemli faktör daha vardır.

Göz ovuşturma
Bu muhtemelen keratokonusun ilerlemesinde artırıcı bir faktördür. 

Östrojen
Kadın cinsiyet hormonu östrojen vücuttaki bağ dokusunun yumuşamasına neden olur ve buna kornea da dahildir. Keratokonuslu bir hastanın hamile kalması durumunda özel dikkat gösterilmesi gerekir.

Tiroid hormonu
Büyük ölçüde tiroid hormonunun (özellikle hipotiroidizm olarak bilinen düşük seviyelerde) da keratokonusta rol oynayabileceğini ve hastalığı yoğunlaştırabileceğini gösterilmiştir...

 

D vitamini eksikliği olanlar daha kırılgan bir korneaya sahip oldukları kanıtlanmıştır.

​

Çocuklar
Çocuklarda ise durum oldukça farklıdır.
Keratokonus en yaygın olarak çocuklarda görülür ve hastalık da en agresif şekilde çocuklarda görülür. Başka bir deyişle, çocuklarda keratokonus ilerlemesi muazzam bir hızla ilerleme eğilimindedir.

 

Yapılan çalışmalar keratokonus tespit edildiğinde, çocuklarda doğrudan CXL'ye geçmenin daha iyi olduğunu göstermiştir..

 

Yapılan çalışmalar bir çocuğa keratokonus teşhisi konmuşsa, bunun aktif, ilerleyici keratokonus olma olasılığının %88 olduğunu göstermiştir. Başka bir deyişle, keratokonus görülen her 10 çocuktan 9'unun durumu hiçbir şey yapılmazsa daha da kötüleşecektir.

 

Genel kaanat çocukların ve ergenlerin 20 yaşına kadar doğrudan çapraz bağlanması gerektiğidir. Biz keratokonus hekimleri bu yöntemi izlemekteyiz.

​

Bana sıklıkla hangi CXL tedavi yöntemlerini tercih ettiğimiz sorulmaktadır, en sık sorulan soru "epi-on" mu yoksa "epi-off" (Dresden protokolü) çapraz bağlama mı yaptığımızdır.

 

Teknoloji ilerledikçe, cevabımız çoğu vakada "epi-off "tan, çoğu vakada "epi-on "a dönüştü. İşte nedeni.

​

Epi-on veya epi-off çapraz bağlama?

 

Epi-off Çapraz Bağlama
Klasik çapraz bağlamanın ilk adımı, riboflavinin (B₂ vitamini) korneaya doğru şekilde nüfuz edebilmesi için korneanın en dış tabakası olan kornea epitelinin çıkarılmasını gerektirir. Bu "epithelium-off" protokolünün başarı oranı son derece yüksektir, %90'ın çok üzerindedir. Göreceli bir dezavantajı ise korneanın yeniden iyileşmek zorunda olmasıdır. İlk birkaç gün gözlerde yanma ve batma gibi rahatsızlıklar vardır. Elbette enfeksiyon oluşmadığından da emin olmanız gerekir. Ancak profesyonel cerrahi, hasta eğitimi ve titiz takip ile bu risk son derece düşüktür.

​

 

Epi-on Çapraz Bağlama

 

Geçmişte epi-on prosedürleri yeterince iyi çalışmıyordu. Bu durum değişti.Bu nedenle epi-on'u sadece benimsemekle kalmadık, aynı zamanda aktif olarak geliştiriyoruz.

Epi-on çapraz bağlama fikri teorik avantajları olduğu için ortaya çıktı: ameliyat sonrası gözlerde daha az yanma hissi ve daha az enfeksiyon riski...

 

Benim seçimim: epi-on

 

Epi-off CXL'i sadece mutlak maksimum çapraz bağlama etkisinin gerekli olduğu en agresif kornea ektazisi vakaları için saklıyorum. Diğer tüm vakalar için, daha az ağrı ve ameliyat sonrası enfeksiyon riski, çapraz bağlama etkinliğindeki marjinal bir fark için görmediğim için epi on cxl yapıyorum...

​

Çapraz bağlama tekrarlanabilir mi?

​

Bize tekrar tekrar sorulan bir başka soru da çapraz bağlama işlemini tekrarlayabilir misiniz? Bunun cevabı prensip olarak "evet "tir. Ancak, operasyonun neden tekrarlanması gerektiğini tam olarak analiz etmek gerekir:

Klasik bir epi-off CXL'de, vakaların %3 ila %7'sinde tedaviye yanıt alınamaz. Burada altı ay sonra çapraz bağlama işlemini tekrarlamak mümkündür.
Epi-on CXL'den sonra kornea kötüleşirse, çapraz bağlama altı ay sonra da tekrarlanabilir.
Hamilelik veya tiroid hastalığı gibi başka faktörler eklenmişse, duruma göre karar verilmelidir.
Çapraz bağlamanın etkisi birkaç yıl sonra azalsa bile tedavi tekrarlanabilir...

 

Çapraz bağlama ne kadar dayanır?

 

Bu esas olarak hastaların ilk çapraz bağlama yapıldığında kaç yaşında oldukları ile ilgilidir. Basit bir ifadeyle, hasta ilk çapraz bağlama sırasında ne kadar gençse, 7-8 yıl sonra ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyma olasılığı o kadar yüksektir.

Kornea her 7-8 yılda bir tamamen yeniden inşa edilir , bu gerçek yakın zamanda ortaya çıkmıştır. Bunun anlamı, bu süreden sonra hiçbir orijinal çapraz bağın kalmamasıdır. İlk çapraz bağlama sırasında hastalar hala çok gençse, 7-8 yıl sonra keratokonusun yeniden ortaya çıkması için hala yeterince gençtirler.

​

Çocuklarda Çapraz Bağlama
Keratokonus gençlerin hastalığıdır ve çocuklarda ve ergenlerde (8 ila 19 yaş) en yaygın ve en agresiftir. Bu nedenle burada düzenli takip kontrollerinin yapılması çok önemlidir. Her şeyden önce, keratokonuslu yetişkin hastaların çocukları da muayene edilmelidir.

 Bu özel yaş grubu özel dikkat ve özen gerektirir çünkü enfeksiyon gibi ameliyat sonrası komplikasyon riski büyük ölçüde artabilir.

 

Acil tedavi
Yetişkinlerin aksine, çocuklar ve ergenler keratokonus açıkça teşhis edilir edilmez hemen çapraz bağlanırlar. 

Bunun nedeni, çocuklarda CXL ile ilgili ilk büyük çalışmalardan birinin (2012'de) 8 ila 19 yaş arasındaki tüm çocuk ve ergenlerin %88'inde keratokonusun kötüleştiğini açıkça göstermesidir. 

 

Sonuçlar

Çocuklarda ve ergenlerde çapraz bağlama sonuçları yetişkinlerde olduğu kadar mükemmeldir: hastalık yüksek bir başarı oranıyla durdurulabilir.Yetişkinlerde, CXL tedavisinin başarılı olup olmadığını görmek için genellikle altı ay beklememiz gerekir, ancak çocuklarda ve ergenlerde genellikle sadece üç ay sonra başarıyı belirleyebiliriz.

 

Çocuklarda etki daha büyüktür
Olağanüstü gelişme
Çocukların yetişkinlerden daha net ve daha güçlü tepki verdiğini sıklıkla görüyoruz. Çocukularda çapraz bağlanmasından hemen sonra dikkate değer bir sonuç göstermektedir kimi zaman kornea sadece stabilize olmakla kalmamış, aynı zamanda 7 ay sonra 5 diyoptriden fazla bir düzleşme geçirdiği görülmektedir...

 

Prosedür
Çocuklarda ve ergenlerde çapraz bağlama yetişkinlerle tamamen aynıdır. Tedavi ağrısız olduğu için, 9 yaşın üzerindeki çocukları da lokal anestezi altında tedavi edebiliriz. Gerekirse, 9 yaşın altındaki çocuklar için tedaviyi genel anestezi altında gerçekleştiyorum...

​

Epi-on mu yoksa Epi-off mu?
Bu, çocuklarda zor bir karardır. CXL, korneanın ikinci tabakası olan stromanın riboflavin ile doyurulmasını gerektirir. Ne yazık ki, korneanın ilk tabakası olan epitel, riboflavinin stromaya nüfuz etmesini engeller.

Epi-off CXL
Bu nedenle, CXL genellikle korneanın merkezindeki epitelin çıkarılmasını içerir, böylece riboflavin doğrudan stromaya nüfuz edebilir.

Bu teknik "epi-off CXL" olarak adlandırılır, çünkü epi(telium) çıkarılır.

Epi-off CXL 2002 yılından beri kullanılmaktadır.
Epi-off CXL'in en büyük dezavantajı epitelin çıkarılmasının önemli ölçüde ağrıya neden olabilmesidir: çocuklar ameliyattan hemen sonra gözlerini ovuşturma eğilimindedir, bu da (tehlikeli) kornea enfeksiyonu riskini artırır.

Epi-on CXL
Epi-on CXL'de epitel çıkarılmaz. Riboflavini epitelden stromaya almak için özel göz damlaları (penetrasyon arttırıcılar) kullanılır. Enfeksiyon riski neredeyse sıfırdır ve ağrı yoktur, sadece hafif bir rahatsızlık vardır, ancak etkinlik epi-off CXL'den biraz daha düşük olabilir.

​

Çocuğunuz için hangi yöntem?
- Epi-off CXL'in etkinliğini gösteren 20 yıllık veri vardır ve keratokonus ilerlemesini durdurma şansı en yüksektir, ancak biraz daha risklidir.

- Epi-on CXL, epi-off CXL'in etkinliğine yaklaşmakta, ameliyattan hemen sonraki dönemi çocuk için daha konforlu hale getirmekte ve enfeksiyon riskini azaltmaktadır.

Bu nedenle her çocuğu değerlendirerek bireysel olarak karar veriyorum. Bir çocuğun ameliyat sonrası göz damlası ve bandaj kontakt lens takma rejimi ile iyi başa çıkacağına dair şüpheler varsa, epi-on CXL kullanmayı önerebilirim...

​

Aşırı ince korneaların çapraz bağlanması

 

Orijinal Dresden protokolü, kornea kalınlığı 400 μm veya daha yüksek olduğunda CXL'nin güvenle uygulanmasına izin verir. Ancak, ilerlemiş keratokonus, pellusid marjinal dejenerasyon ve LASIK sonrası ektazi vakalarında kornea daha ince olabilir.

Yine de böyle bir korneayı tedavi etmenin bir yolu hipo-osmolar riboflavin kullanımıdır. Bu özel B₂ vitamini korneanın su emmesine ve şişmesine neden olur. O zamandan beri bu uygulama küresel bir standart haline gelmiştir.

​

Aşırı ince korneaların tedavisi, B2 vitamininin ne sıklıkla uygulanacağından spekulumun ne kadar süre açık bırakılacağına kadar birçok faktörün göz önünde bulundurulması gerektiğinden çok fazla deneyim gerektirir...

​

PMD'de çapraz bağlanma

​

Pellusid marjinal dejenerasyon (PMD), keratokonus ve post-LASIK ektazi gibi korneal ektazi ailesinin bir üyesidir. Ancak keratokonustan 3 temel şekilde ayrılır:

PMD genellikle yaşamın ilerleyen dönemlerinde, genellikle 20 ila 30 yaşlarında başlar
Genellikle insanlar yaşlandıkça durmaz, bunun yerine yaşam boyunca yavaşça ilerler
PMD, korneanın periferinde çok daha ileride meydana gelir. Sonuç olarak, görme yetisi daha uzun süre iyi kalır ve bu maalesef hastaların keratokonusa göre hastalığı daha geç fark ettiği anlamına gelir.

​

Nasıl tedavi edilir?
CXL, PMD'de de başarıyla kullanılabilir, ancak bazen 6 veya 12 ay sonra CXL'yi tekrarlamak gerekebilir.

PMD'de çapraz bağlama keratokonusa benzer ancak önemli bir fark vardır: korneanın "eksantrik" (merkezden uzak) bir şekilde ışınlanması gerekir, bu da kornea kök hücrelerini UV ışığına maruz bırakır. Bu kök hücrelere zarar vermeden ve göz için ciddi sonuçlara yol açmadan onları UV ışığıyla ışınlamanın mümkün olup olmadığı yıllardır belirsizdi. Araştırma grubumuz bir dizi ayrıntılı deneyle bunun gerçekten mümkün olduğunu göstermiştir.

İleri vakalarda kornea o kadar incedir ki standart bir CXL artık kullanılamaz. Aşırı ince korneaları tedavi etme konusundaki kapsamlı deneyimimiz işte bu noktada devreye giriyor.

​

​

LASIK sonrası ektazi çapraz bağlama

Post-LASIK ektazi, keratokonus ve PMD ile birlikte kornea ektazileri ailesine aittir ve post-LASIK ektaziyi lazer göz ameliyatından sonra gelişen bir keratokonus olarak görmek en kolay yoldur.

Lazer refraktif cerrahide, kırma kusurunu veya astigmatı düzeltmek için kornea dokusu lazerle çıkarılır. Normal bir kornea bunu kolaylıkla tolere eder. Bununla birlikte, çok fazla doku çıkarılırsa veya kornea başka nedenlerle (hormonlar, önceden var olan veya tespit edilmemiş hastalık) tehlikeye girerse, LASIK, PRK ve SMILE sonrası ektazi ameliyattan yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Bu ektazi keratokonusa çok benzer ve hatta aynı semptomlara sahiptir.

 

Bu ektazinin LASIK'ten 9 yıl sonra bile ortaya çıkabileceğini 2012 yılında ilk kez biz görüldü. Cerrahın ameliyattan önce bu tür risk faktörlerini tespit etme konusunda büyük bir deneyime sahip olması çok daha önemlidir.

2007 yılına kadar, LASIK ve PRK sonrası ektaziyi tedavi etmek için tek seçenek kornea nakliydi (keratoplasti). Bu operasyon ciddidir (genel anestezi gerektirir) ve reddedilme riski taşır.

Ancak 2007 yılında dünya, LASIK sonrası ektazisi olan ilk hastaların CXL ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini gördü. O zamandan beri CXL, bu bozukluğun tedavisi için küresel altın standart haline gelmiştir.

​

Keratokonusun aksine (ilerleyen ve daha sonra sakinleşebilen), ektazi LASIK'ten sonra ilerler. Tanı konulur konulmaz tedavi edilmelidir.

​

​